fbpx
psychoterapia online w dobie koronawirusa

Psychoterapia online w dobie koronawirusa

Koronawirus postawił pacjentów a także środowisko psychoterapeutów i psychologów w bardzo trudnej sytuacji. Spotkania terapeutyczne, poradnictwo psychologiczne, które w znacznym stopniu odbywało się w formie osobistych spotkań zostały przerwane przez groźbę zakażenia wirusem. Psychoterapia online stała się kołem ratunkowym pracowników ochrony zdrowia psychicznego. Wiele instytucji i usług związanych z poradnictwem i ochroną zdrowia psychicznego w tym czasie rekomenduje bowiem kontakt telefoniczny lub online z pacjentami.

 

Psychoterapia online w dobie nowych technologii

Dynamiczny rozwój nowych technologii odczuwa każdy z nas. Aplikacje do komunikacji to już nie jest coś nowego. Stały się bowiem codziennością i przyzwyczailiśmy się do korzystania z nich każdego dnia. Zarówno pacjenci, jak i terapeuci. Z pewną rezerwą jednak ten rodzaj postępu cywilizacyjnego został wdrożony do środowiska terapeutycznego. O przyczynach tego dystansu można by zamieścić osobny wpis. Wiadomo, że kontakt online czy telefoniczny różni się diametralnie od osobistego spotkania.

Psychoterapia online, mimo ogólnych trendów zapowiadających jej zwiększoną popularność już jakiś czas temu, nie zyskała większej uwagi na rynku polskim. Na dzień dzisiejszy brakuje ogólnodostępnych jasnych wytycznych dotyczących tego, jak bezpiecznie prowadzić spotkania w wirtualnym środowisku. Jakich technologii powinno się używać? Jakie zabezpieczenia powinna mieć taka forma kontaktu? Na co powinno się zwrócić uwagę w przed wirtualnym spotkaniem? Dla jakich pacjentów ta forma terapii jest możliwa? Jakich kompetencji od terapeuty wymaga prowadzenie psychoterapii online? 

 

NFZ a psychoterapia online

Rodzimy Narodowy Fundusz Zdrowia dopuścił możliwość udzielania teleporad przez psychologów wraz z nastaniem epidemii koronawirusa. Możliwość taką reguluje rozporządzenie z 16 marca 2020. Możemy o tym przeczytać o tym na stronie NFZ. (“Komunikat dotyczący realizacji i rozliczania świadczeń w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, oraz opieka paliatywna i hospicyjna w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19”). Nie udało mi się znaleźć jasnych wytycznych NFZ dotyczących sposobu przeprowadzania tego rodzaju pomocy.

Na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia znaleźć można również informacje z 2016 roku o braku wystarczających prawnych regulacji dotyczących telemedycyny. Jak to często bywa, prawo rzadko kiedy nadąża za technologią i jej zastosowaniem w życiu. Wydaje się, że regulacji takich nie stworzono do dziś. Jest jednak szansa, że niebawem regulacje takie pojawią się. W drugiej połowie 2019 roku do konsultacji społecznych skierowano projekt rozporządzenia, zmieniający rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Projekt ten doprecyzowuje wprost kwestię udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach ambulatoryjnych, tj. przez bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Aktualny status stanowisk zgłoszonych w ramach konsultacji publicznych znaleźć można tutaj. Niestety z przykrością stwierdzam, że wśród podmiotów biorących udział w konsultacjach zabrakło środowiska psychoterapeutycznego, np. Polskiej Rady Psychoterapii. 

 

Psychoterapia online – wybrane zalecenia organizacji międzynarodowych

Międzynarodowe organizacje pomagają w dostarczeniu usługi z zakresu terapii, wsparcia i poradnictwa psychologom i terapeutom zrzeszonym w ich kręgach. Group Analytic Society International (GASI) udostępniło ogólne wytyczne dotyczące pracy z pacjentem “przez ekran” dla psychoterapeutów grupowych. Zaś Amerykańskie Stowarzyszenie Psychologiczne (APA) udostępniło za darmo dla środowiska psychologów i terapeutów rozmaite wytyczne do pracy online z pacjentem/klientem

Warto żeby zarówno pacjent/klient, jak i każdy terapeuta, który podejmuje się tej formy kontaktu zdawał sobie sprawę z korzyści oraz potencjalnych komplikacji, jakie ta forma terapii niesie ze sobą. Poniżej przytaczam istotne moim zdaniem pytania i niektóre odpowiedzi, których każdy zainteresowany psychoterapią online powinien być świadomy.

 

  • Czym jest psychoterapia online?
  • Jakie są różnice pomiędzy wizytą pacjenta w gabinecie a sesją online?
  • Jakie względy praktyczne powinno się wziąć pod uwagę?
  • Na jakie istotne problemy związane z prywatnością i bezpieczeństwem należy zwrócić uwagę?
  • Co zmienia istnienie strony trzeciej (np. NFZ) w poradnictwie psychologicznym online?

 

Czym jest psychoterapia online?

Psychoterapia online jest częścią dziedziny zwanej telemedycyną. Niestety nie ma uniwersalnej definicji, która określałaby czym konkretnie jest ta gałąź. Jej zakres i odpowiedzialność są w dużym stopniu uzależnione od kontekstu. Może to być bardzo rozbudowana definicja obejmująca szeroki zakres technologii i ustawień lub może być bardzo ograniczona i dotyczyć na przykład tylko wideokonferencji. Może istnieć również kontekst, w którym tylko niektórzy dostawcy są uznawani za kwalifikujących się dostawców psychoterapii online. Mogłoby tak się zdarzyć, gdyby NFZ jasno wskazywał systemy odpowiednie do kontaktu online z pacjentem. APA odnosi się jednak do rynku USA, gdzie telemedycyna jest dziedziną, która na dobre zagościła wśród usług opieki zdrowotnej. W naszym kraju niestety jest to obszar dopiero raczkujący.

W Polsce platformą, na której od kilku lat dostępne jest poradnictwo psychologiczne online jest np. Telemedico. Korzystając z tej usługi można podeprzeć się regulaminem, który definiuje czego możemy oczekiwać od konsultacji z psychologiem. Mamy tu również obszerny paragraf dotyczący udostępniania dokumentacji medycznej. Co jednak z prywatnymi poradniami i praktyką prywatną, których zasady i regulamin świadczonych usług nie jest już tak klarowny? Wydaje się że na dzień dzisiejszy w Polsce nie mamy jasnych wytycznych.

 

Psychoterapia online a offline

Według informacji udostępnionych przez GASI wyróżnić można cztery główne różnice. Jeśli ktoś korzystał z pomocy offline, być może pomocne będzie uzyskanie informacji, czym sesja online będzie się różnić.

Brak kontroli nad settingiem

Nie możemy zagwarantować takiego samego środowiska odbywania terapii dla wszystkich pacjentów. Wystroju pokoju, ustawienia foteli, dekoracji, własnego położenia względem innych osób. Warto wcześniej zasugerować pacjentowi, aby zadbał o własny komfort, brak zakłóceń i prywatność, a także o dobrą widoczność własnej sylwetki, zwłaszcza o dobre oświetlenie twarzy.

Pozbawione cielesności wirtualne środowisko

Bez kontaktu osobistego tracone są gesty, spojrzenia, czy zapach innych osób. W terapii grupowej tracone jest szersze pole widzenia umożliwiające obserwowanie w tym samym stopniu sylwetek kilku osób. Utrudnione jest dostrzeżenie niewerbalnej formy komunikacji. Część informacji z tej kategorii w ogóle umyka. Umknąć może także to w jaki sposób ktoś siedzi, oddycha, tracimy w szczegółach jego gestykulację. Aby dostarczyć informacji o doznaniach z ciała do treści wnoszonych na terapię, pacjent może być poproszony o mówienie o swoich odczuciach w trakcie sesji. Wymaga to od terapeuty większego zaangażowania i aktywności, gdzie tego typu informacje są aktywnie pozyskiwane.

Sposób w jaki jest się obecnym

Obecność w relacji z pacjentem “przez ekran” jest zupełnie innym doświadczeniem niż obecność fizyczna. Wymaga innego rodzaju prezentacji. W kontakcie online, aby pacjent mógł poczuć, że terapeuta jest z nim w relacji, że jest zaangażowany w to co pacjent opowiada wymaga większej liczby interwencji. Terapeuta musi się nieco bardziej odsłonić, aby wejść w kontakt z pacjentem. Szczególną uwagę należy zwracać na mimikę pacjentów, która może wyrażać złość, niezadowolenie smutek itp. Również pacjenci między sobą mogą korzystać i wnosić do sesji tego typu informacje.

Ignorowanie tła

Siłą rzeczy, każdy z pacjentów w trakcie terapii prezentuje inne tło za swoją sylwetką. W terapii w gabinecie trudno zignorować czyjeś przypadkowe wejście do pokoju. W terapii online zdarzyć się może, że ktoś przechodzi za plecami pacjenta/ klienta. Ważne aby takich zdarzeń nie ignorować, by mogły się one stać częścią procesu.

 

W Amerykańskim Stowarzyszeniu Psychologicznym specjalny zespół zajmujący się specyfiką pracy online wydał wytyczne dotyczące tej formy kontaktu z pacjentem. Mamy tu osiem kategorii pomagających w myśleniu o psychoterapii online. Poniżej znaleźć można skrótowe omówienie każdej z nich.

  1. Kompetencje terapeuty
  2. Diagnoza i ocena klienta
  3. Świadoma zgoda
  4. Poufność
  5. Bezpieczeństwo i przesyłanie danych
  6. Usuwanie danych
  7. Testowanie i ocena
  8. Jurysdykcja

 

Kompetencje do prowadzenia psychoterapii online

Psychoterapia online wymaga posiadania podstawowych kompetencji technologicznych. Jakimi umiejętnościami powinien odznaczać się psycholog lub psychoterapeuta prowadzący terapię online? Czy potrafi on dostarczyć korzyść pacjentowi w trakcie określonej formy kontaktu – wideokonferencji lub rozmowy telefonicznej? Na ile terapeuta rozumie co niesie ze sobą korzystanie z określonej formy technologii? Czy wie co należy zrobić jeśli coś pójdzie nie tak, np. w przypadku włamania na konto, wycieku poufnych danych? Jak należy postąpić w przypadku awarii technologii? Jaką ma świadomość wyników badań na temat korzystania z technologii dla pacjentów z niektórymi typami diagnoz?

Te pytania może zadać sobie każdy, kto podejmuje się pracy terapeutycznej online i ocenić własne kompetencje. Być może te pytania będą stanowiły pole do refleksji, pracy nad własnymi umiejętnościami, czy szukaniem właściwych informacji.

 

Diagnoza i ocena stanu pacjenta/klienta

Koniecznie jest wzięcie pod uwagę rodzaju problemu zgłaszanego przez klienta, jego kompetencje i motywację do tej formy kontaktu. Wielu pacjentów korzysta z aplikacji do wideokonferencji na co dzień z różnymi osobami ze swojego życia. Często czują oni, że psychoterapia online prowadzona w ten sposób jest dla nich pomocna. Dodatkowo jest to bardzo wygodna i elastyczna forma kontaktu. 

Nie można jednak zakładać że dla wszystkich jest to tak samo komfortowa forma kontaktu. Warto porozmawiać o kompetencjach technologicznych klienta. Jak się czuje w tym rodzaju terapii? Czy potrafi samodzielnie korzystać z aplikacji do przeprowadzania rozmowy, czy potrzebuje pomocy? Raz na jakiś czas należy ponownie robić “przegląd” sytuacji pod tym kątem ponieważ sytuacja z czasem może się zmieniać.

 

Świadoma zgoda

Psychoterapia online wymaga więc dużo bardziej proaktywnej postawy niż w gabinecie. Wiele aspektów i niektóre sytuacje powinny być omówione zawczasu. Warto mieć udokumentowaną zgodę na tę formę kontaktu wraz z najważniejszymi wytycznymi. Tak aby wiadomym było, że zarówno pacjent jak i terapeuta są świadomi różnych aspektów tej formy kontaktu. Sytuacje jakie powinny być omówione wcześniej to na przykład sytuacja w przypadku utraty połączenia lub nagrywania sesji. Także miejsce w którym terapia się odbywa powinno być omówione ze wskazaniem na prywatną, wolną od dystrakcji przestrzeń. Konieczne jest więc zadbanie o kontrakt i granice tak prowadzonej terapii.

 

Poufność

Terapeuta w psychoterapii online powinien podjąć wszelkie starania, aby zapewnić ochronę przed identyfikacją pacjenta przez strony trzecie jak i poufność przekazywanych przez niego informacji. Jeśli istnieją jakieś ryzyka związane z utratą danych związane z daną formą kontaktu, pacjent powinien zostać o nich poinformowany. Pacjent/klient powinien zdawać sobie sprawę o ryzyku dostępu do danych tj. telefon, czy email. Również informacje zdobyte nie bezpośrednio od klienta, ale przez wyszukiwarki czy z serwisów społecznościowych, powinny zostać omówione. Warto wiedzieć, jakie ryzyka dla (podwójnej wówczas) relacji terapeutycznej niesie wyszukiwanie czy posiadanie takich informacji.

 

Bezpieczeństwo i przesyłanie danych

Psychoterapia online niesie ze sobą zagrożenia związane z przesyłaniem danych. Powodem wycieku danych mogą być wirusy komputerowe, włamania hakerskie, kradzież urządzeń technologicznych, uszkodzenie dysków twardych lub przenośnych, awaria systemów bezpieczeństwa, wadliwe oprogramowanie, dostęp do niezabezpieczonych plików elektronicznych czy nieprawidłowe działanie lub przestarzała technologia. 

Inne zagrożenia to np. działania stron trzecich związane z przesyłaniem reklam na podstawie treści zawartych w wiadomościach email. Warto podjąć odpowiednie kroki, aby zabezpieczyć klienta/ pacjenta oraz siebie w przypadku awaryjnej sytuacji. Krokami takimi jest uaktualnianie oprogramowania, tworzenie silnych haseł dostępu, trzymanie zapasowych kopii danych itp. Ważne jest także, aby znać odpowiednie zasady związane z wyciekiem danych, aby móc podjąć odpowiednie działania ochronne. Przykładowo poinformować pacjenta, odpowiednie instytucje, czy dostawcę oprogramowania.

 

Usuwanie danych

Oprócz zagrożeń związanych z gromadzeniem danych, warto znać procedury usuwania danych. Jakie dane należy usunąć, z jakiego okresu? Jakie dane przechowuje oprogramowanie, które jest używane w trakcie psychoterapii online? W jaki sposób można usuwać wybrane dane związane z pacjentem/klientem? W Polsce nie ma na ten temat sprecyzowanych informacji. Warto w tej kwestii zasięgnąć opinii stowarzyszeń i instytucji certyfikujących i uprawniających do prowadzenia usług psychologicznych i terapii.

Korzystanie z technologii kładzie na terapeucie bowiem odpowiedzialność za znajomość i umiejętność rozpoznawania złośliwego oprogramowania, świadomość plików cookie i innych form gromadzenia danych na temat kontaktu online z pacjentami.

 

Testy psychologiczne i diagnoza

Testy psychologiczne i diagnostyka to bardzo dobrze zdefiniowany obszar pomocy psychologicznej. Każdy test ma konkretne wytyczne i zalecenia odnośnie warunków jego przeprowadzania i możliwości interpretacyjnych. Część narzędzi oczywiście wykształciło swoje odpowiedniki “online” i z powodzeniem stosuje się je od dawna. Większość testów została jednak stworzona i przystosowana do przeprowadzania ich w sytuacji “face to face”. Zachęca się zatem psychologów do zgłębiania wiedzy na temat możliwości zastosowania i skutków przeprowadzania i interpretowania testów w warunkach odmiennych od preferowanych.

 

Praktyka międzynarodowa i aspekty prawne

Nowe technologie umożliwiają kontaktowanie się terapeuty z pacjentem z dwóch różnych krańców świata. Niektórzy terapeuci specjalizują się w terapii online by móc pracować z klientami/ pacjentami z danego obszaru. Wówczas niezbędne jest posiadanie wiedzy o zasadach prowadzenia terapii w konkretny państwie czy na terenie danego stanu (co ma miejsce np. w USA). Terapeuta prowadzący tego typu praktykę powinien orientować się w prawnych aspektach obowiązujących zarówno w jego kraju, jak i kraju w którym zamieszkuje jego pacjent.

Dodatkowo zachęca się terapeutów do śledzenia definicji usług związanych z telemedycyną. Nie są one sztywne i z czasem mogą się zmieniać. Warto śledzić opinie różnego rodzaju instytucji i organów, które takie zalecenia wydają. Ponadto należy orientować się w konieczności posiadania licencji obowiązujących na danym terenie uprawniających do prowadzenia psychoterapii online.

 

Podsumowanie

Należy podkreślić, że przytoczone wytyczne są oparte na rynku amerykańskim. Nowe technologie umożliwiające kontakt z pacjentem/klientem są jednak uniwersalnie dostępne na całym świecie. Wymienione informacje wydają się jednak zdroworozsądkowe i praktyczne do wykorzystania bez względu na obszar prowadzonej działalności. Warto aby stały się podstawą do myślenia o tym, kto i w jakiej formie może i powinien prowadzić psychoterapię online. A jeśli się już na to zdecyduje, o czym powinien pamiętać, by chronić zarówno siebie, jak i pacjenta oraz by zaangażowanie w proces z udziałem ekranów przyniósł oczekiwane korzyści.

 

Przeczytaj o psychynamicznej psychoterapii grupowej – jej historii, pionierach, roli terapeuty i celach, jakie realizuje ta forma terapii.